Plastische Wesseling

Neue

DREIFALTIGKEITS-KRANKENHAUS WESSELING

Abteilung für Plastische Chirurgie

Chefarzt: Dr. med. Dirk F. Richter

Bonner Str. 84 – D-50389 Wesseling

Tel.: 02236 / 77 387 ::: Fax: 02236 / 77 380

Dokumentationsbogen

Operativer Eingriff:           _________________________________________________

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Patient:                                _________________________________________________

  • Herr / Frau Dr. ______________ hat mit mir ein ausführliches Aufklärungsgespräch mit visueller PC-Unterstützung über die vorgesehene Operation und eventl. damit verbundenen Risiken, Folgen und Alternativen geführt. Ich konnte alle mich interessierenden Fragen stellen. Eventuelle weitere Fragen können telefonisch oder auf Wunsch in einem weiteren Gespräch beantwortet werden.
  • Den Aufklärungsbogen über die vorgesehene Operation wurde mir ausführlich erklärt und übergeben.
  • Ich erkläre mein Einverständnis mit dem oben erwähnten Eingriff sowie einer möglichen Änderung oder Erweiterung, die sich aus zwingenden Gründen während der Operation ergeben sollte.
  • Aspirin und andere Schmerzmittel mit Acetylsalizylsäure führen zu erhöhter Blutungsgefahr. Die Einnahme von Aspirin, Thomapyrin, ASS, Colfarit, Marcumar, Heparin und anderen ASS-haltigen Medikamenten ist daher 14 Tage vor der Operation zu unterlassen. Diabetiker müssen Medikamente, die Metformin (Biguanid) enthalten, wie Siofor, Metformin, Glucophage 48 Stunden vor der Operation absetzen.

Bei spezieller Verordnung von Aspirin oder ähnlichen Präparaten ist ebenso wie bei Impfungen vor der Operation Rücksprache mit dem Arzt zu halten. Hierüber bin ich informiert worden.

  • Ich wurde eindringlich vom Arzt darauf hingewiesen, dass die aktive Teilnahme am Straßenverkehr sowie das Bedienen von Maschinen innerhalb 24 Stunden nach jeder Operation (in Lokalanästhesie, Sedierung, Plexus und Narkose) nicht gestattet sind.

Bei ambulanten Operationen in Sedierung, Plexus oder Narkose ist eine Begleitperson zur Abholung erforderlich.

  • Mit der Fotodokumentation und einer eventuellen Veröffentlichung zu wissenschaftlichen Zwecken bin ich einverstanden.
  • Den Operationstermin bzw. den Aufnahmetermin am ______________ gegen ___________ Uhr im Dreifaltigkeits-Krankenhaus Wesseling, Bonner Straße 84, bestätige ich hiermit.

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Datum                               Unterschrift Patient bzw. dessen Bevollmächtigter / gesetzl.Vertreter

Formular OP-Dokumentationsbogen, Allg. Plast. Chirurgie, Sept. 2011

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