Plastische Wesseling

Allgemeines

ENDOKRINE OPHTHALMOPATHIE – WAS IST DAS?

Endokrine Ophthalmopathie ist der Fachausdruck für die Miterkrankung der Augenhöhlengewebe bei der Schilddrüsenerkrankung „Morbus Basedow“, die zum Hervortreten der Augen (Exophthalmus) führt.

Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch: Exophthalmus, also ein Hervortreten des Augapfels, eine vergrößerte Schilddrüse sowie Herzrasen. Diese drei Symptome werden auch als „Merseburger Trias“ bezeichnet.

Der Morbus Basedow ist eine Autoimmunerkrankung, d.h.  eine Erkrankung, die sich gegen körpereigenes Gewebe, in diesem Falle das Schilddrüsengewebe, richtet. Bisher noch nicht im Einzelnen geklärte Autoimmun-prozesse führen dazu, dass die Schilddrüse unkontrolliert große Mengen an Schilddrüsen-hormonen produziert. Unter anderem sind Autoantikörper nachweisbar, die die Wirkung des Thyreoidea- (= Schilddrüsen-) stimulierenden Hormons (TSH) nachahmen.

Als Ursache dieser Autoimmunerkrankung werden eine genetische Disposition, Virusinfektionen sowie äußere Faktoren diskutiert.

Die endokrine Ophthalmopathie tritt meist in Verbindung mit einem Morbus Basedow, der autoimmunen Schilddrüsenerkrankung auf. In einigen Untersuchungen wird berichtet, dass über 85% der an Morbus Basedow Erkrankten eine Augenbeteiligung entwickeln. Diese kann mit der Schilddrüsenerkrankung gleichzeitig auftreten, ihr mit zeitlicher Verzögerung folgen oder eher selten, ihr vorausgehen.

Noch seltener wird das Auftreten einer endokrinen Ophthalmopathie ohne erkennbare Schilddrüsener-krankung beschrieben.

Die Ausprägung der meist doppelseitigen endokrinen Ophthalmopathie ist sehr variabel, leichte und schwere Verlaufsformen sind bekannt, auch sind nicht immer beide Augen gleichermaßen betroffen.

Regelmäßige augenärztliche Kontrollen sind sinnvoll, da selbst nach Behandlung der Schilddrüsenerkrankung es bei bis zu 50% der Basedow Patienten innerhalb von 2 Jahren zu einer Aktivierung der Augenbeteiligung kommen kann.

 

WIE KOMMT ES ZUR ENDOKRINEN OPHTHALMOPATHIE ?

medizinische Grundlagen

Beim Morbus Basedow werden Antikörper gegen TSH-Rezeptoren der Schilddrüsenzelle gebildet. TSH-Rezeptoren finden sich aber auch z.B. im Fettgewebe der Augenhöhle, (übrigens auch in der Haut der Unterschenkelvorderseite) Deshalb finden diese Antikörper – und bestimmte Immunzellen – nicht nur in der Schilddrüse, sondern auch in der Augenhöhle Ankopplungsstellen und können dort, wie in der Schilddrüse, Entzündungsprozesse auslösen, die eine Gewebeschädigung nach sich ziehen.

Der Entzündungsprozess führt zu einer Zunahme der Augenmuskeldicke, des Fettgewebes und Bindegewebes in der Augenhöhle, zu einer Schwellung der Augenlider und der Tränendrüse.

Die ausgelöste Entzündung kann durch Botenstoffe, (so genannte Zytokine, Interleukine, Prostaglandine, Wachstumsfaktoren und andere Faktoren) aufrecht erhalten oder noch verstärkt werden. Durch die knöcherne Begrenzung der Augenhöhle führt die Schwellung der Gewebe zu einer Raumnot in der Augenhöhle, welche die Augen nach vorn – der einzig möglichen Ausweichrichtung – verdrängt. Als Folge der Behinderung des Blutzustroms und Blutabflusses durch die Schwellung kann die entzündliche Reaktion weiter zunehmen.

 

Rauchen als verschlimmernder Faktor

Die durch das Rauchen gedrosselte Durchblutung und die verminderte Sauerstoffzufuhr verstärken die ablaufenden Immunprozesse. Im Rauch enthaltene Schadstoffe scheinen den Entzündungsprozess zu unterhalten und zu fördern und Heilungsmaßnahmen zu behindern.

 

WELCHE BESCHWERDEN MACHT DIE ENDOKRINE OPHTHALMOPATHIE ?

  • Augenbrennen, tränende Augen, Lichtempfindlichkeit
  • Rötung der Augen, Fremdkörpergefühl, trockene Augen
  • Druckgefühl hinter den Augen
  • Verschwommenes Sehen
  • Geschwollene Augenlider
  • Große Lidspalte, hochgezogene Oberlider und/oder tiefer stehende Unterlider,
  • Seltener Lidschlag
  • Hervortretende Augen (Exophthalmus), ungenügender Lidschluss
  • Doppelbilder (Augenmuskelprobleme)
  • Hornhautentzündung
  • Kopfschmerzen, Halswirbelsäulenprobleme
  • Schädigung des Sehnervens (Gesichtsfeldausfälle)

 

 

WAS KANN MAN TUN?

Über die bestmögliche Therapie bei der endokrinen Ophthalmopathie besteht unter den Spezialisten immer noch keine Einigkeit. Einen „Königsweg“ gibt es also nicht. Aber viele zu Gebote, die kenntnisreich und in engem Zusammenwirken zwischen uns und dem Augenarzt, dem Schilddrüsenchirurgen, dem Hormon-/Schilddrüsenspezialisten und – ganz wesentlich – dem Patienten abgewogen und eingesetzt werden können.

 

Maßnahmen der Allgemeinbehandlung

An erster Stelle steht die Beseitigung einer bestehenden Schilddrüsenüberfunktion. Die drei Säulen der Behandlung sind

Medikamente zur Hemmung der Schilddrüsen-Überfunktion /Thyreostatika)

Radiojodtherapie

Eine Radiojodtherapie sollte nur unter Cortisonschutz stattfinden, um eine Verschlechterung oder gar Auslösung einer endokrinen Ophthalmopathie zu verhindern.

 (Fast) Vollständige operative Entfernung der Schilddrüse (Thyreoidektomie).

Bei einigen Erkrankten führt die operative Entfernung der Schilddrüse zu einem Rückgang der endokrinen Ophthalmopathie. Nach einer Operation oder Radiojod-therapie sollte das Auftreten einer Schilddrüsenunterfunktion durch rechtzeitige Gabe von Schilddrüsenhormon auf jeden Fall vermieden werden, da auch die Unterfunktion (durch das erhöhte TSH) den Augenbefund und die damit zusammenhängenden Beschwerden erheblich verschlechtern kann.

 

Cortison kann die endokrine Ophthalmopathie nicht heilen, aber in der akuten Phase lindern. Es sollte nur bei aktiver endokriner Ophthalmopathie mit hervortretenden Augen oder deutlichen Entzündungszeichen verabreicht werden. Die Dosierung erfolgt individuell nach Schweregrad der Erkrankung.

 

Antioxidantien

Durch Freisetzung entzündungshemmender Botenstoffe im Rahmen des Autoimmunprozesses kommt es nicht nur zu den oben beschriebenen Symptomen wie Entzündung, Lidschwellung, Bewegungsstörung der Augenmuskeln bis hin zu Doppelbildern,

sondern auch zur Neubildung von Fettzellen, die durch Platzmangel (knöcherne Augenhöhle) die Blutversorgung verschlechtern und dann durch Bildung von Antigenen (vor allem TSH-Rezeptoren) den Immunprozess verstärken. Durch die schlechte Versorgung mit Sauerstoff wird die Bildung so genannter freier Sauerstoffradikale angeregt, die zur Schädigung von Zellfunktionen führen.

Hier greift die hochdosierte Therapie mit Antioxidantien an.

Durch die hochdosierte Gabe von z.B. Vitamin C, E, B, Selen, Alpha-Liponsäure, N-Acethyl-Cystein, Nicotinamid, Bioflavonoiden und Omega-3-Fettsäure soll der Entzündungsprozess abgeschwächt und die Fettgewebsneubildung gehemmt werden. Ein studienmäßig gesicherter Nachweis der Wirksamkeit von Antioxidantien kann derzeit noch nicht erbracht werden, dennoch erscheint die Therapie aufgrund der vorliegenden Ergebnisse und des geringen Nebenwirkungsprofils als sinnvolle unterstützende Maßnahme.

Und…..

RAUCHEN AUFHÖREN!!

So schwer es ist – jedermann hat dafür Verständnis – so sehr ist das wohl der einzige Faktor dessen besonders schädigender Einfluß und dessen Behinderung des Erfolgs jeder anderen Behandlung als völlig gesichert gelten kann.

Und … Rauchen aufgeben ist auch sonst keine dumme Idee – auch ohne Morbus Basedow!

Ob durch die frühzeitige Gabe von Antioxidantien das Auftreten einer schweren endokrinen Ophthalmopathie verhindert werden kann, muss ebenfalls noch geklärt werden.

 

Retrobulbärbestrahlung

Eine Röntgenbestrahlung des Gewebes hinter den Augen ist umstritten und wird heute nur noch im aktiven Stadium empfohlen, wenn als Ausdruck einer akuten Augenmuskelfunktionsstörung Doppelbilder auftreten. Nach neuesten Untersuchungen können die früher veröffentlichten guten Erfolgsraten nicht bestätigt werden. Als Nebenwirkungen wurden vor allem bei hoher Dosierung Strahlenschäden der Netzhaut beobachtet.

Falls eine Bestrahlung durchgeführt wird, sollte sie in niedrigen Dosierungen über einen längeren Zeitraum erfolgen. Diabetiker mit bereits vorliegenden Netzhautveränderungen sollten nicht bestrahlt werden.

 

Cortison hemmt unspezifisch das Immunsystem und unterdrückt unter anderem die Antikörperproduktion. Es wird – wie auch zur Therapie anderer Autoimmunerkrankungen – in der Behandlung der schweren endokrinen Ophthalmopathie in niedriger Dosierung eingesetzt.

Dennoch muss auf Nebenwirkungen geachtet werden und eine regelmäßige Kontrolle des Blutbildes, der Leber- und Nierenwerte erfolgen. Auf den Konsum von Alkohol sollte während der Behandlung verzichtet werden. Eine Schwangerschaft muss wegen eventuell auftretender kindlicher Missbildungen verhütet werden. Eine Kombinationstherapie mit Cortison ist möglich.

 

Octreotid

Die Therapie mit einem langwirksamen Octreotid wird derzeit unter Studienbedingungen getestet.

Immunglobuline

Die Therapie mit hochdosierten Immunglobulinen ist aufgrund des erhöhten Infektionsrisikos und der hohen Kosten verlassen worden, zudem sie nicht wirksamer ist als andere Behandlungsverfahren.

 

Augenärztliche Behandlungsmaßnahmen

Prismengläser

Doppelbilder sollten im aktiven Stadium der endokrinen Ophthalmopathie mit Prismenfolien ausgeglichen werden. Bei Fortbestehen der Doppelbilder im inaktiven Stadium erfolgt die operative Korrektur.

 

Operationsverfahren

Korrektur von Lidfehlstellungen

Eine Verlängerung des Oberlidmuskels und/oder Anhebung des Unterlides führt zu guten kosmetischen und funktionellen Resultaten, ist aber auch erst im inaktiven Stadium angezeigt.

 

Augenmuskeloperation

Bei Doppelbildern, die auch nach Abklingen der entzündlichen Aktivität fortbestehen, kann eine operative Korrektur an den Augenmuskeln vor-genommen werden. Die Operation sollte immer erst im inaktiven Stadium erfolgen.

 

Fettgewebsresektion aus den Lidern

Bei  lediglich kosmetisch störender Ober- und/oder Unterlidschwellung kann durch Fettgewebsentnahme im Lidbereich ( nicht hinter dem Augapfel )häufig ein befriedigendes kosmetisches Ergebnis erreicht werden. Auch diese Operation sollte erst bei Inaktivität der endokrinen Ophthalmopathie und fehlenden sonstigen Beschwerden erfolgen.

 

 Transpalpebrale Orbitadekompression nach OLIVARI

Wie bereits erwähnt, ist in den meisten Fällen der Erkrankung eine Muskelverdickung sowie vermehrtes Fettvolumen in der Augen-höhle feststellbar.

Aufgrund dieser Tatsache wurde dieses Operationsverfahren 1985 an unserer Abteilung entwickelt, das zum Ziel hat, überschüssiges Fett aus der Augenhöhle zu entfernen, um dem Augapfel wieder Platz zu verschaffen.

Hierbei wird in allgemeiner Narkose ein Schnitt im Bereich des Ober- und Unterlides gewählt und unter mikrochirurgischen Bedingungen das Fettgewebe aus den einzelnen Taschen in der Tiefe der Augenhöhle entfernt, so dass um das Auge herum wieder Platz entsteht und sich der Augapfel in die normale Position wieder zurückziehen kann. Hierdurch wird erreicht, dass der Druck durch das Fett auf den Augapfel reduziert wird und die Symptome verbessert werden.

In der Mehrzahl der Fälle kann es notwendig werden, bei stark verkürzten Ober- oder Unterlidern („Retraktion“) die Lidhebermuskeln zu verlängern. Dies kann auch in weiteren stationären Aufenthalten erforderlich werden. 

Bei viel Hautüberschuß kann etwas Lidhaut entfernt werden, wie es auch bei der Schlupflidoperation üblich ist.

Die Narben sind in aller Regel später unauffällig.

 

Knöcherne Orbitadekompression

Bei schwerster endokriner Ophthalmopathie mit Gefährdung des Sehnerven oder der Hornhaut ist in seltenen, ausgewählten Fällen eine druckentlastende Operation durch Erweiterung der knöchernen Wände erforderlich  (ossäre orbitale Dekompression). Hierbei sind verschiedene Op-Verfahren möglich.

Durch Ausdehnung von Fett- und Muskelgewebe in die Nebenhöhlen kommt es zur Rückverlagerung des Augapfels. Als Nebenwirkung kann postoperativ eine zunehmende Schielstellung der Augen auftreten, die operativ korrigiert werden kann.  Nasennebenhöhlenentzündungen können ebenso schnell auf die Augenhöhle übergreifen.

 

Unterstützende Therapie

Tränenersatzmittel

Bei trockenen Augen – durch die weite Lidspalte und den seltenen Lidschlag – sind zum Schutz der Hornhaut benetzende Augentropfen („künstliche Tränen“) oder Augengele zu empfehlen. Anatomisch angepasster Seitenschutz an die Brillengläser kann ein Seitenschutz angebracht werden, der vor zu schneller Austrocknung der Augenoberfläche schützt. Besser, als die häufig verwendeten starren Plastik-Seitenschürze sind weiche, flexible Folien.. Der Seitenschutz muss so gut sitzen, dass die Gläser gerade eben nicht beschlagen. Ihr Optiker sollte Sie hier beraten.

 

Lichtschutzgläser

Bei starker Lichtempfindlichkeit ist das Tragen von getönten Gläsern sinnvoll. Schließlich sei für die ja besonders häufig betroffenen Frauen noch auf die Notwendigkeit der guten Zusammenarbeit mit dem Gynäkologen hingewiesen. So könnten z. B. Frauen mit starker Lidschwellung von der Gabe von Progesteron profitieren, welche sich günstig auf das Immungeschehen auswirkt und zu einer Reduzierung der Flüssigkeitseinlagerung und Schwellung führen kann.

 

Wir hoffen, Ihnen einen Überblick über Ihre Erkrankung gegeben zu haben.

Sicherlich bleiben noch genügend Fragen offen, die wir gerne mit Ihnen in unserer Basedow-Sprechstunde klären wollen.

 

Quellen:

  • *Thomas Neuhann, München
  • *Neven Olivari + Dirk Richter: Endokrine Orbitopathie erschienen im Kaden-Verlag
Zurück   |   Nach oben